DONATIE- INFORMATIE- FORMULIER


     Voornaam:   

     Achternaam:


     Adres:          
 

     Postcode:
      

     Plaats:         
 

     Emailadres:
 


     Wil donateur worden:
Ja Nee

     Te doneren jaarlijks bedrag:
  Minimaal € 5,00 per jaar

     Mag automatisch van mijn bankrekeningnummer worden afgeschreven
Ja Nee

     IBAN:   


     Ik wil graag informatie per email ontvangen: Ja Nee


     Mededelingen of vragen: